Rellena el formulario

Para asegurarnos de proporcionarte el mejor servicio posible, necesitamos que completes el siguiente formulario. Este formulario es esencial para entender tus necesidades y garantizar una atención personalizada.

Te pedimos que lo llenes con tus datos personales, incluyendo información relevante para tu consulta médica. Es crucial que proporciones detalles claros y concisos sobre tu situación para que nuestro equipo de profesionales pueda evaluar tu caso de manera efectiva.

Además, si cuentas con algún documento médico o imagen relacionada con tu situación, por favor adjúntalos al formulario. Esto nos permitirá tener un contexto más completo y preciso sobre tu estado de salud.

Recuerda que la información que nos proporciones será tratada con la más estricta confidencialidad, y solo será utilizada con el propósito de brindarte el mejor servicio médico posible.

Agradecemos tu cooperación y esperamos poder ayudarte pronto.

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    Imágenes

    Adjunta imágenes enfocadas de cerca y de lejos de tu motivo de consulta, puedes pedirle a alguien que te las haga desde 70-100cm de distancia y enfocando en la pantalla. Es mejor que te hagan la foto que una selfie. Otra opción es hacer un vídeo. Asegura que las fotos que adjuntes NO estén borrosas. De lo contrario, no se podrá valorar tu caso. También puedes adjuntar archivos PDF.

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    → Cada pago hace referencia a UN motivo de consulta.
    → La cancelación de una cita online y por tanto la devolución del importe de la cita, tiene un coste para el paciente (comisión de la pasarela de pago)